CONTOH SURAT PERMOHONAN
IJIN MELAKUKAN PERCERAIAN
Jakarta, 13 Maret 2019
Nomor : 001/Guru/Perm.Ijin/SD-Lagoa/IV/2019
Lampiran : Dokumen Pendukung
Perihal : Permohonan Ijin Melakukan Perceraian
Kepada, yth:
Ibu ………………………….
NIP: ………………………..
Kepala Sekolah
Sekolah Dasar Negeri Lagoa 11
Jl. Lagoa Terusan Gg. 4 D1 Lagoa, Kec. Koja
Jakarta Utara
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Lahir : Tapanuli Utara – Sumatera Utara
Tanggal lahir : …………………….
Pekerjaan : Guru Sekolah Dasar Negeri Lagoa 11
NIP : ………………………
Alamat : Jl. ………………….
Kelurahan Kalibaru, Kecamatan Cilincing
Jakarta Utara
Dengan ini mengajukan permohonan/permintaan agar saya diijinkan untuk melakukan perceraian dengan suami saya:
Nama : …………………………….
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Kristen
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl………………………….
Kelurahan Pademangan Barat, Kec. Pademangan
Jakarta Utara
Adapun alasan – alasan yang menjadi dasar permintaan/permohonan ijin untuk melakukan perceraian ini, adalah:
1. Suami saya yang bernama ………………………. telah meninggalkan keluarga, saya selaku Isteri dan anak – anak tanpa persetujuan dari saya selama + 30 (tiga puluh) tahun;
2. Suami saya yang bernama ……………………. sudah tidak tinggal bersama dalam satu ikatan keluarga atau rumah tangga selama + 30 (tiga puluh) tahun;
3. Suami saya yang bernama ……………………. telah berbuat zina dengan menikah dengan perempuan lain;
4. Suami saya yang bernama ……………………… sama sekali tidak pernah memberi nafkah keluarga dan anak – anak sampai saat ini.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan:
- Surat Kuasa Khusus Nomor: 003/AHH&Ass./Pdt.Perc./II/2019 Tanggal 27 Pebruari 2019
- Surat Gugatan Perceraian Nomor: 009/AHH&Ass./Pdt.G/Perc./2019 Tanggal 4 Maret 2019 yang telah diregister oleh Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Utara Nomor: 118/Pdt.G/2019 Tanggal 4 Maret 2019.
Demikian surat permintaan/permohonan ijin ini disampaikan, kiranya dapat disetujui dan dikabulkan dengan segera dan terimakasih atas pengertian serta kebijaksanaan yang diberikan.
Hormat saya
Yang mengajukan permintaan/permohonan
Guru Sekolah Dasar Negeri Lagoa 11
……………………………..
NIP: ………………………
